行政起诉状
原告：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。
被告：单位名称、地址、联系方式。
法定代表人：姓名、职务。
诉讼请求：（写明向法院起诉所要达到的目的）。
事实和理由：（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）。
此致
繁峙县人民法院
起诉人：
（签名或盖章） 年 月 日
